当てはまる項目に○印を、( )内は具体的に記入してください。
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お名前 |
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生年月日 |
( 歳) |
電話番号 |
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携帯電話 |
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ご住所 |
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ご記入者のお名前( ) 本人との続柄( )
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1.今日はどのような理由で来院されましたか? |
・眠れない |
・不安 |
・ゆううつ |
・気力が起きない |
・動悸がする |
・手足のしびれ |
・食欲不振 |
・頭痛がする |
・痙攣がする |
・めまいがする |
・その他( ) |
2.ご家族のことについておたずねします。 |
(1)ご一緒に住んでいる方がいらっしゃいますか? |
・父 |
・母 |
・祖父 |
・祖母 |
・兄 |
・弟 |
・姉 |
・妹 |
・妻 |
・夫 |
・娘 |
・息子 |
・その他( ) |
(2)あなたは主として誰に育てられましたか? |
・父 |
・母 |
・祖父 |
・祖母 |
・その他( ) |
3.最終学歴は何ですか? |
・高等小学校 |
・小学校 |
・中学校 (在学中 卒業) |
・高校 (在学中 中退 卒業) |
・大学 (在学中 中退 卒業) |
・専門学校 (在学中 中退 卒業) |
・その他( ) |
4.あなたの職業についておたずねします。 |
(1)現在のお仕事は何ですか? |
・会社員 |
・自営業 |
・公務員 |
・主婦 |
・学生 |
・無職 |
・その他( ) |
(2)過去の職歴を記入してください。 |
・( ) |
5.今までにかかった病気について、覚えている限り記入してください。 |
・( ) |
6.ご自分の性格についてどう思いますか? |
・内向的 |
・外向的 |
・のんき |
・短気 |
・きちょうめん |
・神経質 |
・大ざっぱ |
|
・その他( ) |
7.お酒は飲みますか? |
飲まれる方は、何をどれくらいの量、どれくらいの頻度で飲むのか、具体的に記入してください。(例:ビールを1日1缶など) |
・飲まない |
・飲む( ) |
8.タバコは吸いますか? |
吸う方は1日に何本くらい吸うか記入してください。 |
・吸わない |
・吸う(1日 本位 ) |
9.現在、内服しているお薬はありますか? |
ある方は、わかる範囲内で詳しく記入してください。 |
・無 |
・ある( ) |