プリントアウトしてご利用下さい。

PDF版はこちら

お名前		生年月日	（　　　　歳）
電話番号		携帯電話
ご住所
ご記入者のお名前（　　　　　　　　　）　　本人との続柄（　　　　　　　　　）

1.今日はどのような理由で来院されましたか？
・眠れない	・不安	・ゆううつ	・気力が起きない	・動悸がする
・手足のしびれ	・食欲不振	・頭痛がする	・痙攣がする	・めまいがする
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

2.ご家族のことについておたずねします。
（1）ご一緒に住んでいる方がいらっしゃいますか？
・父	・母	・祖父	・祖母
・兄	・弟	・姉	・妹
・妻	・夫	・娘	・息子
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
（2）あなたは主として誰に育てられましたか？
・父	・母	・祖父	・祖母
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

3.最終学歴は何ですか？
・高等小学校	・小学校	・中学校 (在学中　卒業)
・高校 (在学中　中退　卒業)	・大学 (在学中　中退　卒業)	・専門学校 (在学中　中退　卒業)
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

4.あなたの職業についておたずねします。
（1）現在のお仕事は何ですか？
・会社員	・自営業	・公務員
・主婦	・学生	・無職
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
（2）過去の職歴を記入してください。
・（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

5.今までにかかった病気について、覚えている限り記入してください。
・（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

6.ご自分の性格についてどう思いますか？
・内向的	・外向的	・のんき	・短気
・きちょうめん	・神経質	・大ざっぱ
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

7.お酒は飲みますか？
飲まれる方は、何をどれくらいの量、どれくらいの頻度で飲むのか、具体的に記入してください。（例：ビールを1日1缶など）
・飲まない
・飲む（　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

8.タバコは吸いますか？
吸う方は1日に何本くらい吸うか記入してください。
・吸わない
・吸う（1日　　　本位 ）

9.現在、内服しているお薬はありますか？
ある方は、わかる範囲内で詳しく記入してください。
・無
・ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）