問診表

当てはまる項目に○印を、( )内は具体的に記入してください。

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お名前 生年月日 (    歳)
電話番号 携帯電話
ご住所
ご記入者のお名前(         )  本人との続柄(         )
1.今日はどのような理由で来院されましたか?
・眠れない ・不安 ・ゆううつ ・気力が起きない ・動悸がする
・手足のしびれ ・食欲不振 ・頭痛がする ・痙攣がする ・めまいがする
・その他(                                    )
2.ご家族のことについておたずねします。
(1)ご一緒に住んでいる方がいらっしゃいますか?
・父 ・母 ・祖父 ・祖母
・兄 ・弟 ・姉 ・妹
・妻 ・夫 ・娘 ・息子
・その他(                                    )
(2)あなたは主として誰に育てられましたか?
・父 ・母 ・祖父 ・祖母
・その他(                                    )
3.最終学歴は何ですか?
・高等小学校 ・小学校 ・中学校
(在学中 卒業)
・高校
(在学中 中退 卒業)
・大学
(在学中 中退 卒業)
・専門学校
(在学中 中退 卒業)
・その他(                                    )
4.あなたの職業についておたずねします。
(1)現在のお仕事は何ですか?
・会社員 ・自営業 ・公務員
・主婦 ・学生 ・無職
・その他(                                    )
(2)過去の職歴を記入してください。
・(                                       )
5.今までにかかった病気について、覚えている限り記入してください。
・(                                       )
6.ご自分の性格についてどう思いますか?
・内向的 ・外向的 ・のんき ・短気
・きちょうめん ・神経質 ・大ざっぱ
・その他(                                    )
7.お酒は飲みますか?
飲まれる方は、何をどれくらいの量、どれくらいの頻度で飲むのか、具体的に記入してください。(例:ビールを1日1缶など)
・飲まない
・飲む(                  )
8.タバコは吸いますか?
吸う方は1日に何本くらい吸うか記入してください。
・吸わない
・吸う(1日   本位 )
9.現在、内服しているお薬はありますか?
ある方は、わかる範囲内で詳しく記入してください。
・無
・ある(                  )